Hoitoetiikan neljä keskeistä näkökulmaa ovat ihmisen autonomian kunnioittaminen, hyödyn tuottaminen hoidon avulla, hoidon haittojen välttäminen sekä oikeudenmukaisuus. Suomalainen hoitojärjestelmä arvostaa ihmisen autonomiaa, siis itsemääräämisoikeutta ja itsemääräämiskykyä. Tämä koskee myös päihdeongelmaisia, ainakin päihdehuoltolain mukaan. Hyötyjä ja haittoja pyritään arvioimaan sekä tieteellisen tutkimuksen että käytännön hoitotyön kokemusten avulla. Oikeudenmukaisuus on kyseenalainen asia, kun kerran kaikki hoitoa tarvitsevat tai haluavat eivät ole hoidon piirissä.

Yleisintä päihdettä eli alkoholia käyttää haitallisesti yli puoli miljoonaa suomalaista. Heistä puolet on alkoholiriippuvaisia. Vain pieni osa heistä on aktiivisen hoidon piirissä. Hoitotilastojen mukaan lukemat ovat pikemminkin vähenemään kuin lisääntymään päin. Oletan, että hoidon tarvetta kokee kuitenkin useampi päihteiden käyttäjä tai hänen läheisensä. Onko hoitopaikoissa tai hoitomuodoissa jotain vikaa, kun niitä vältetään? Koetaanko ne hyödyttömiksi vai peräti haitallisiksi? Mitä vikaa voisi olla A-klinikkatoimen perusideologiassa: asiakaslähtöisyys, avohoitopainotteisuus, autonomian ja ihmisarvon kunnioittaminen. Ihmisen pitää ensin todeta, että oma sisäinen kontrolli (eli itsemääräämiskyky) ei toimi päihteen käytön osalta riittävästi, joten mukaan tarvitaan hoidollista ulkoista kontrollia, kuten terapeuttista hoitosuhdetta ja/tai sopivaa lääkettä. Sitten pitää uskoa, että hoitopaikassa todella vallitsevat edellä kuvatut arvot. Ja sitten pitää vielä olla itse riittävän aloitteellinen eli itsemääräämiskykyinen, että lähtee avaamaan hoitopaikan ovea.

Entä jos itsemääräämiskyky on päihteen käytön vuoksi alentunut, niin että edellä kuvattu hoitoon lähteminen ei toimi? Mikä nimi sellaiselle ilmiölle annetaan? Lähiympäristö on sanonut sitä kenties paheeksi tai luonteen heikkoudeksi. Omalääkäri on ehkä sanonut riippuvuussairaudeksi, ja myös AA-tuttava on käyttänyt sairaussanaa. A-klinikkatoimen monet työntekijät eivät pidä sairausleimasta, pelkäävät kenties medikalisaatiota (mitä se sitten lieneekin). Puheita perinnöllisistä alttiuksista vältetään, ovat ehkä liian deterministisiä. Mieluummin puhutaan ongelmasta, jonka syitä etsitään elämän vaikeuksista ja jonka haittoja vähennetään sosiaalisella tuella, muiden asiakkaiden kokemusosaamisella ja muutenkin sosiaalisesti kestävällä tavalla (mitä se sitten lieneekin).

A-klinikalla asiakkaan autonomiaa, siis omia mielipiteitä ja hoitotavoitteita arvostetaan. Entä se itsemääräämiskyky, joka on toinen puoli autonomiaa? Voiko hoitoon tuleva asiakas arvioida hoitotavoitteensa väärinkin, kun hän uskoo itsemääräämiskykynsä olevan riittävä vaikkapa kohtuukäytön tavoitteluun, vaikka hän ei tähän mennessä ole tavoitteessaan onnistunut. Miten työntekijä osaa arvioida alentuneen itsemääräämiskyvyn?

Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö ja palveluorganisaatiot ovat uudistumassa. Päihde- ja mielenterveyspalvelut ovat jo lähentyneet. Koko sosiaali- ja terveydenhuollon yhdistyminen odottaa tuloaan. Nykyisiä päihdehuollon erityispalveluja alettiin rakentaa aikana, jolloin sosiaalitoimi oli pääosin pakkohoitoperusteista ja terveydenhuollolla ei ollut erityistä kiinnostusta eikä resurssejakaan päihdeasioihin. Vielä 1970-luvulla valtiovalta määritteli kaiken päihde-ehtoisen työn kuuluvan sosiaalitoimeen ja sai psykiatrisen terveydenhuollon karsimaan kaikki päihdeasiat pois listoiltaan. Nyt näitä kahta erityisalaa ollaan naittamassa keskenään, puolin ja toisin kai hieman vastentahtoisesti. Lisäksi suositellaan hoitoon tulemisessa matalaa kynnystä, joka ei tarkoita enää pelkästään A-klinikkaa vaan myös terveyskeskuksen yleisvastaanottoa. Etsitäänkö tässä etiikan mukaista asiakkaiden parasta hyötyä vai etsitäänkö kustannussäästöjä tai käydäänkö kilpailua ammattikuntien ja organisaatioiden reviireistä, ideologioista ja muista omista eduista?

Palaan sairausleimaan. Aivot reagoivat geneettisistä syistä johtuen yksilöllisesti päihteisiin. Toiset kokevat voimakkaammin mielihyvää ja muita myönteisiä vaikutuksia, toiset taas enemmän haittatuntemuksia. Alkoholi aktivoi aivojen mielihyväkeskuksia ja lamaa alueita, missä järki ja ajattelu sijaitsevat. Jos painopiste siirtyy mielihyvän puolelle, tulee ihmisen elämästä likinäköistä. Välittömät hyödyt voittavat järjen äänen ja pitkän tähtäimen mahdolliset hyödyt tai haitat hämärtyvät. Tästä tasapainoilusta ihminen on itse vastuussa, aluksi. Joillain ihmisillä tasapaino suistuu niin paljon vinoon, että palautus ei onnistu pelkästään omalla järjellä ja tahtomisella. Siis itsemääräämiskyky alentuu. Tämä on selkeästi kuvattu tautiluokituksessa päihderiippuvuuden kriteereissä. Eikö tätä voisi nimittää aidoksi sairaudeksi, jos nyt ei ”aivosairaudeksi” niin ainakin aivotoiminnan häiriöksi.

Sairauksiin, jotka eivät hoidu omilla konsteilla, on tapana nyky-yhteiskunnassa tarjota hoitoa, johon kaikilla ihmisillä on oikeus hakeutua. Hoitoon ei yleensä tarvitse houkutella, saati sitten pakottaa, ei ainakaan hoitotahojen toimesta. Jos hoitoon pitää patistaa, on se yleensä läheisten tehtävä. Perheenjäsenet, työtoverit tai ystävät sanovat ”näytät sairaalta/kärsivältä jne., kyllä sinun nyt täytyy mennä hoitoon”. Sairausnimike voisi joskus olla myös päihdekysymyksissä hyväksyttävämpi nimitys kuin ”ongelma”, puhumattakaan ”paheesta”. Oleellista on, että ihminen ymmärtää, että hän tarvitsee ulkopuolista yhteiskunnan hyväksymää hoidollista apua ja on siihen oikeutettu.

Hoitopaikassa ihmisellä on oikeus saada asiantuntijoilta tietoa siitä, miksi hän, muuten järkevä ihminen, toimii päihteiden kanssa järjenvastaisesti. Itsemääräämiskyvyn alenemisen kuvaaminen hoidettavissa olevana aivotoiminnan häiriönä tuottaisi kenties helpotusta hämmennykseen ja motivoisi hoitoon. Jotain nykyisissä hoitokäytännöissä on vinossa, kun moni päihdeasiakas katoaa parin kolmen avohoitokäynnin jälkeen tai ei hankkiudu katkaisun jälkeen suositeltuun jatkohoitoon.

A-klinikan asiakkaalla lienee hyvä hoitomotivaatio, jos hänen itsemääräämiskykynsä on pääosin tallella ja jos hän pysyy hoidossa tarpeellisen ajan. Jos kyky on alentunut, hän ehkä likinäköisesti keskeyttää hoidon. Pitäisikö soitella aktiivisesti perään vai tyytyä vain harmittelemaan asiakkaan huonoa motivaatiota (siis alentunutta itsemääräämiskykyä, siis riippuvuussairauden keskeistä oiretta)? Entä missä ovat ihmiset, joiden itsemääräämiskyky päihteiden käytössä on kokonaan kadoksissa? Monet heistä ovat hoidossa muualla ja muilla diagnooseilla ja heillä voi olla runsaastikin hoitokontakteja. Ovatko he joutuneet ”vapaaehtoisen hoitokulttuurin” ansaan: jos et kykene haluamaan vapaaehtoista hoitoa, olet ”ei-motivoitunut”, siis huono, heikkoluonteinen, paheellinen ja ala-arvoinen ihminen.

Miten A-klinikkasäätiö juhlii 60-vuotispäiviään? Omaehtoinen avohoito oli aikoinaan suuri keksintö ja on sitä omalla sarallaan edelleenkin. Nyt pitäisi entistä useammat hoitoa tarvitsevat saada hakeutumaan suuren keksinnön mukaiseen hoitoon. Yhteiskuntaan ja sen asenneilmastoon, ”kansalaisen etiikkaan”, tulisi vaikuttaa niin, että nykyiseen verrattuna vaikkapa kaksinkertainen määrä päihdeongelmaisia haluaisi itse tulla hoitoon. ”Sairauden” vuoksi, ”ongelman” vuoksi tai ihan millä nimikkeellä vain, kaikki nimikkeet kelpaisivat. Nyt olisi uuden ”omaehtoisen kansanliikkeen” aika, kun markkinatalous vie yhteiskunnan päättäjiä ja virkamiehiä kuin pässiä narussa. Kaksinkertainen asiakasmäärä olisi vieläkin alle puolet niistä kansalaisista, jotka todellisuudessa ovat päihdesairaita tai päihdeongelmaisia. Ei missään muussakaan yleisessä kansantaudissa tai ongelmassa ole varaa eikä halua pitää näin alhaista hoitoprosenttia.

Kansalaisille tulee antaa tietoa hoidoista ja heiltä tulee kysyä, haluavatko he todella tuhlata omia, läheisten ja yhteiskunnan voimavaroja sairauteen tai ongelmaan, johon on olemassa vaikuttavaa hoitoa, mutta he eivät käytä sitä. Viestin perille saaminen on toki haastava tehtävä. Nyt tarvittaisiinkin toista suurta keksintöä, kun pitäisi ohittaa likinäköisten ja itsekeskeisten kansalaisten autonomia-asenteiden suojakilpi. Siis se, missä lukee ”mun kaljanjuontiani ei saa holhota, ongelmat koskevat niitä muita, ei minua”. Jokainen kansalainen voisi todistaa oman autonomisuutensa olemalla vastuussa omasta ja läheistensä hyvinvoinnista.

Hoidon tuloksellisuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta on jo sekä tieteellistä että kokemusnäyttöä. Entä mistä resurssit kaksinkertaiseen hoitomäärään? Se on sitten seuraava murhe, kunhan ensin saadaan liikkeelle sekä päihdeongelmaiset että muut vastuunsa tuntevat kansalaiset. Resurssit ovat yhteiskunnan poliittisten päättäjien asia. Pitkät jonot A-klinikan, mielenterveystoimiston ja terveyskeskusten ovella voisivat havahduttaa. Etiikkahan koostuu kolmesta toisiinsa vaikuttavasta sakarasta, tieteellisestä tutkimuksesta (mistä hoidosta on hyötyä, mistä haittaa), hoitoetiikasta (miten eettisesti hyvä hoito toteutetaan) ja yhteiskuntapolitiikasta (rahasta ja resursseista). Poliitikot ovat yhteiskuntamme pääeetikoita, joiden allekirjoitus tarvitaan muiden sakaroiden toimintaan. Toivon, että 60-vuotias A-klinikkasäätiö ottaa haasteen vastaan. Mikä muukaan taho siihen pystyisi?

Kirjoittaja:
Rauno Mäkelä, dosentti, päihdelääkäri (emeritus, A-klinikkasäätiö)

Tutustu myös Tietopuussa

Artikkeli: Stigma hankaloittaa avun saamista ja hakemista päihde- ja mielenterveysongelmiin

Artikkeli: Päihdetyön arki ja etiikka

Blogi: Asiakkaan velvollisuuksista ja kyvyistä

Blogiarkisto »