Olet täälläEtusivu Rauno Mäkelä: Eettinen kysymys päihdetyölle: Miksi vain pieni osa päihdeongelmaisista on hoidon piirissä?

Rauno Mäkelä: Eettinen kysymys päihdetyölle: Miksi vain pieni osa päihdeongelmaisista on hoidon piirissä?

Hoitoetiikan neljä keskeistä näkökulmaa ovat ihmisen autonomian kunnioittaminen, hyödyn tuottaminen hoidon avulla, hoidon haittojen välttäminen sekä oikeudenmukaisuus. Suomalainen hoitojärjestelmä arvostaa ihmisen autonomiaa, siis itsemääräämisoikeutta ja itsemääräämiskykyä. Tämä koskee myös päihdeongelmaisia, ainakin päihdehuoltolain mukaan. Hyötyjä ja haittoja pyritään arvioimaan sekä tieteellisen tutkimuksen että käytännön hoitotyön kokemusten avulla. Oikeudenmukaisuus on kyseenalainen asia, kun kerran kaikki hoitoa tarvitsevat tai haluavat eivät ole hoidon piirissä.

Yleisintä päihdettä eli alkoholia käyttää haitallisesti yli puoli miljoonaa suomalaista. Heistä puolet on alkoholiriippuvaisia. Vain pieni osa heistä on aktiivisen hoidon piirissä. Hoitotilastojen mukaan lukemat ovat pikemminkin vähenemään kuin lisääntymään päin. Oletan, että hoidon tarvetta kokee kuitenkin useampi päihteiden käyttäjä tai hänen läheisensä. Onko hoitopaikoissa tai hoitomuodoissa jotain vikaa, kun niitä vältetään? Koetaanko ne hyödyttömiksi vai peräti haitallisiksi? Mitä vikaa voisi olla A-klinikkatoimen perusideologiassa: asiakaslähtöisyys, avohoitopainotteisuus, autonomian ja ihmisarvon kunnioittaminen. Ihmisen pitää ensin todeta, että oma sisäinen kontrolli (eli itsemääräämiskyky) ei toimi päihteen käytön osalta riittävästi, joten mukaan tarvitaan hoidollista ulkoista kontrollia, kuten terapeuttista hoitosuhdetta ja/tai sopivaa lääkettä. Sitten pitää uskoa, että hoitopaikassa todella vallitsevat edellä kuvatut arvot. Ja sitten pitää vielä olla itse riittävän aloitteellinen eli itsemääräämiskykyinen, että lähtee avaamaan hoitopaikan ovea.

Entä jos itsemääräämiskyky on päihteen käytön vuoksi alentunut, niin että edellä kuvattu hoitoon lähteminen ei toimi? Mikä nimi sellaiselle ilmiölle annetaan? Lähiympäristö on sanonut sitä kenties paheeksi tai luonteen heikkoudeksi. Omalääkäri on ehkä sanonut riippuvuussairaudeksi, ja myös AA-tuttava on käyttänyt sairaussanaa. A-klinikkatoimen monet työntekijät eivät pidä sairausleimasta, pelkäävät kenties medikalisaatiota (mitä se sitten lieneekin). Puheita perinnöllisistä alttiuksista vältetään, ovat ehkä liian deterministisiä. Mieluummin puhutaan ongelmasta, jonka syitä etsitään elämän vaikeuksista ja jonka haittoja vähennetään sosiaalisella tuella, muiden asiakkaiden kokemusosaamisella ja muutenkin sosiaalisesti kestävällä tavalla (mitä se sitten lieneekin). A-klinikalla asiakkaan autonomiaa, siis omia mielipiteitä ja hoitotavoitteita arvostetaan. Entä se itsemääräämiskyky, joka on toinen puoli autonomiaa? Voiko hoitoon tuleva asiakas arvioida hoitotavoitteensa väärinkin, kun hän uskoo itsemääräämiskykynsä olevan riittävä vaikkapa kohtuukäytön tavoitteluun, vaikka hän ei tähän mennessä ole tavoitteessaan onnistunut. Miten työntekijä osaa arvioida alentuneen itsemääräämiskyvyn?

Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö ja palveluorganisaatiot ovat uudistumassa. Päihde- ja mielenterveyspalvelut ovat jo lähentyneet. Koko sosiaali- ja terveydenhuollon yhdistyminen odottaa tuloaan. Nykyisiä päihdehuollon erityispalveluja alettiin rakentaa aikana, jolloin sosiaalitoimi oli pääosin pakkohoitoperusteista ja terveydenhuollolla ei ollut erityistä kiinnostusta eikä resurssejakaan päihdeasioihin. Vielä 1970-luvulla valtiovalta määritteli kaiken päihde-ehtoisen työn kuuluvan sosiaalitoimeen ja sai psykiatrisen terveydenhuollon karsimaan kaikki päihdeasiat pois listoiltaan. Nyt näitä kahta erityisalaa ollaan naittamassa keskenään, puolin ja toisin kai hieman vastentahtoisesti. Lisäksi suositellaan hoitoon tulemisessa matalaa kynnystä, joka ei tarkoita enää pelkästään A-klinikkaa vaan myös terveyskeskuksen yleisvastaanottoa. Etsitäänkö tässä etiikan mukaista asiakkaiden parasta hyötyä vai etsitäänkö kustannussäästöjä tai käydäänkö kilpailua ammattikuntien ja organisaatioiden reviireistä, ideologioista ja muista omista eduista?

Palaan sairausleimaan. Aivot reagoivat geneettisistä syistä johtuen yksilöllisesti päihteisiin. Toiset kokevat voimakkaammin mielihyvää ja muita myönteisiä vaikutuksia, toiset taas enemmän haittatuntemuksia. Alkoholi aktivoi aivojen mielihyväkeskuksia ja lamaa alueita, missä järki ja ajattelu sijaitsevat. Jos painopiste siirtyy mielihyvän puolelle, tulee ihmisen elämästä likinäköistä. Välittömät hyödyt voittavat järjen äänen ja pitkän tähtäimen mahdolliset hyödyt tai haitat hämärtyvät. Tästä tasapainoilusta ihminen on itse vastuussa, aluksi. Joillain ihmisillä tasapaino suistuu niin paljon vinoon, että palautus ei onnistu pelkästään omalla järjellä ja tahtomisella. Siis itsemääräämiskyky alentuu. Tämä on selkeästi kuvattu tautiluokituksessa päihderiippuvuuden kriteereissä. Eikö tätä voisi nimittää aidoksi sairaudeksi, jos nyt ei ”aivosairaudeksi” niin ainakin aivotoiminnan häiriöksi.

Sairauksiin, jotka eivät hoidu omilla konsteilla, on tapana nyky-yhteiskunnassa tarjota hoitoa, johon kaikilla ihmisillä on oikeus hakeutua. Hoitoon ei yleensä tarvitse houkutella, saati sitten pakottaa, ei ainakaan hoitotahojen toimesta. Jos hoitoon pitää patistaa, on se yleensä läheisten tehtävä. Perheenjäsenet, työtoverit tai ystävät sanovat ”näytät sairaalta/kärsivältä jne., kyllä sinun nyt täytyy mennä hoitoon”. Sairausnimike voisi joskus olla myös päihdekysymyksissä hyväksyttävämpi nimitys kuin ”ongelma”, puhumattakaan ”paheesta”. Oleellista on, että ihminen ymmärtää, että hän tarvitsee ulkopuolista yhteiskunnan hyväksymää hoidollista apua ja on siihen oikeutettu.

Hoitopaikassa ihmisellä on oikeus saada asiantuntijoilta tietoa siitä, miksi hän, muuten järkevä ihminen, toimii päihteiden kanssa järjenvastaisesti. Itsemääräämiskyvyn alenemisen kuvaaminen hoidettavissa olevana aivotoiminnan häiriönä tuottaisi kenties helpotusta hämmennykseen ja motivoisi hoitoon. Jotain nykyisissä hoitokäytännöissä on vinossa, kun moni päihdeasiakas katoaa parin kolmen avohoitokäynnin jälkeen tai ei hankkiudu katkaisun jälkeen suositeltuun jatkohoitoon.

A-klinikan asiakkaalla lienee hyvä hoitomotivaatio, jos hänen itsemääräämiskykynsä on pääosin tallella ja jos hän pysyy hoidossa tarpeellisen ajan. Jos kyky on alentunut, hän ehkä likinäköisesti keskeyttää hoidon. Pitäisikö soitella aktiivisesti perään vai tyytyä vain harmittelemaan asiakkaan huonoa motivaatiota (siis alentunutta itsemääräämiskykyä, siis riippuvuussairauden keskeistä oiretta)? Entä missä ovat ihmiset, joiden itsemääräämiskyky päihteiden käytössä on kokonaan kadoksissa? Monet heistä ovat hoidossa muualla ja muilla diagnooseilla ja heillä voi olla runsaastikin hoitokontakteja. Ovatko he joutuneet ”vapaaehtoisen hoitokulttuurin” ansaan: jos et kykene haluamaan vapaaehtoista hoitoa, olet ”ei-motivoitunut”, siis huono, heikkoluonteinen, paheellinen ja ala-arvoinen ihminen.

Miten A-klinikkasäätiö juhlii 60-vuotispäiviään? Omaehtoinen avohoito oli aikoinaan suuri keksintö ja on sitä omalla sarallaan edelleenkin. Nyt pitäisi entistä useammat hoitoa tarvitsevat saada hakeutumaan suuren keksinnön mukaiseen hoitoon. Yhteiskuntaan ja sen asenneilmastoon, ”kansalaisen etiikkaan”, tulisi vaikuttaa niin, että nykyiseen verrattuna vaikkapa kaksinkertainen määrä päihdeongelmaisia haluaisi itse tulla hoitoon. ”Sairauden” vuoksi, ”ongelman” vuoksi tai ihan millä nimikkeellä vain, kaikki nimikkeet kelpaisivat. Nyt olisi uuden ”omaehtoisen kansanliikkeen” aika, kun markkinatalous vie yhteiskunnan päättäjiä ja virkamiehiä kuin pässiä narussa. Kaksinkertainen asiakasmäärä olisi vieläkin alle puolet niistä kansalaisista, jotka todellisuudessa ovat päihdesairaita tai päihdeongelmaisia. Ei missään muussakaan yleisessä kansantaudissa tai ongelmassa ole varaa eikä halua pitää näin alhaista hoitoprosenttia. Kansalaisille tulee antaa tietoa hoidoista ja heiltä tulee kysyä, haluavatko he todella tuhlata omia, läheisten ja yhteiskunnan voimavaroja sairauteen tai ongelmaan, johon on olemassa vaikuttavaa hoitoa, mutta he eivät käytä sitä. Viestin perille saaminen on toki haastava tehtävä. Nyt tarvittaisiinkin toista suurta keksintöä, kun pitäisi ohittaa likinäköisten ja itsekeskeisten kansalaisten autonomia-asenteiden suojakilpi. Siis se, missä lukee ”mun kaljanjuontiani ei saa holhota, ongelmat koskevat niitä muita, ei minua”. Jokainen kansalainen voisi todistaa oman autonomisuutensa olemalla vastuussa omasta ja läheistensä hyvinvoinnista.

Hoidon tuloksellisuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta on jo sekä tieteellistä että kokemusnäyttöä. Entä mistä resurssit kaksinkertaiseen hoitomäärään? Se on sitten seuraava murhe, kunhan ensin saadaan liikkeelle sekä päihdeongelmaiset että muut vastuunsa tuntevat kansalaiset. Resurssit ovat yhteiskunnan poliittisten päättäjien asia. Pitkät jonot A-klinikan, mielenterveystoimiston ja terveyskeskusten ovella voisivat havahduttaa. Etiikkahan koostuu kolmesta toisiinsa vaikuttavasta sakarasta, tieteellisestä tutkimuksesta (mistä hoidosta on hyötyä, mistä haittaa), hoitoetiikasta (miten eettisesti hyvä hoito toteutetaan) ja yhteiskuntapolitiikasta (rahasta ja resursseista). Poliitikot ovat yhteiskuntamme pääeetikoita, joiden allekirjoitus tarvitaan muiden sakaroiden toimintaan. Toivon, että 60-vuotias A-klinikkasäätiö ottaa haasteen vastaan. Mikä muukaan taho siihen pystyisi?

Rauno Mäkelä, dosentti, päihdelääkäri (emeritus, A-klinikkasäätiö)

 

Kommentit

Rauno,
kirjoitat hyvin ja erittäin tärkeästä aiheesta. Kiitos kirjoituksesta.

Voisi sanoa, että eriasteisia päihdeongelmia/sairauksia on yleensä ainakin 10% väestöstä. Näin esimerkiksi Tampereella olisi yli 20 000 apua tarvitsevaa, mutta käsitykseni mukaan korkeintaan 5000 tamperelaista on hoidon piirissä. Ongelmaa hoitokysynnän alhaisuuteen on monessa suunnassa. Riittävän matalia palveluyksiköitä pitäisi olla enemmän ja ratkaista myös tämänlaatuisten ongelmien sosiaalinen stigma, sehän alentaa ja vaikeuttaa hoitoon hakeutumista.

Kokemukseni päihdeongelmaisia kohdatessa on se, että riippuvuusdiagnoosilla, riippuvuustoiminnan erittelyllä tai persoonallisuuden rakenteen diagnoosilla voidaan valaista vain osa asiakkaiden tarpeista. Oikeastaan monet kärsivät ongelmavyyhdestä. Tämä kietoutuma pitää heitä otteessaan ja myös vaikeuttaa hoitoon hakeutumista. Esimerkiksi sosiaalisen ympäristön vaikutus on sitä suurempi, mitä hauraampi persoonallisuus on. Onko tähän osattu vastata riittävästi?

Kietoutuma
- elämäntilanne
- elämäntapa
- riippuvuustoiminta
- henkilökohtainen tietojen käsittely
- persoonan häiriöt ja voimavarat
- sosiaalinen ympäristö
- köyhyys
- tuen puute

Hyvä, valaiseva kirjoitus päihdetyön ongelmista.

Itse olen sairauden myötä kolunnut läpi lähes jokaisen napapiirin alapuolella olevan kuntoutuspaikan. Olen siis hyväosainen tässä joukossa joka sinnittelee päästääkseen irti siitä joka väistämättä, hoitamattomana vie kuilun partaalle.

Mielestäni päihdetyötä voisi viedä isolla harppauksella eteenpäin tiedottamisella. Edes päihdetyön ammattilaiset eivät välttämättä osaa ohjata oikealle taholle. Tähän ongelmaan olen törmännyt lukuisia kertoja hakeuduttani kuntoutukseen tai avohoidon piiriin.

Sosiaalitoimi on yksinkertaisesti resursseiltaan niin vajaa että sitä kautta ammattitaitoista ohjaamista päihteisiin sairastunut harvoin saa. Omassa kuntoutusprosessissa hoidon piiriin hakeutumisessa on avainasemassa ollut netti sekä monet kuntoutusjaksot joista olen saanut tietoa ripotellen.

Entä ne sairastuneet jotka ovat jo "rajan" toisella puolella. Mistä he saavat tarvitsevansa avun ja tiedon? Kuka heitä auttaa jos itsemäärämisoikeutta ei enää ole? Itse en usko toivottomiin tapauksiin koska olen nähnyt miten tähän kategoriaan luokitelluistakin osa selviää.

Tämä oli erinomainen avaus. Nyt on todellakin aika kysyä, toimimmeko me A-klinikkasäätiöllä niin kuin sanomme toimivamme, vai onko meillä tosiasiallisesti kynnyksiä, jotka valikoivat meille hoitoon tulevia ihmisiä ja rajaavat hoitoon pääsyä? Tämän hälytyskellon pitäisi pärähtää aina kun alamme etsiä meille hoitoon tarjottavalle henkilölle sopivampaa paikkaa muualta. Toinen kysymys on, miksi monia hoitopaikkoja on mennyt nurin viime aikoina. Kyse ei varmaankaan ole ihmisten subjektiivisen hoidon tarpeen tai sen tunteen vähenemisestä, vaan myös hoidon rahoituksen ehtojen tiukkenemisesta. Myös tässä meidän tulisi ottaa lusikka kauniiseen käteen, ja hoitaa mahdollisimman hyvin ja maksavan tahon tarpeita palvelllen ne ihmiset, joita meille hoitoon lähetetään. Menneitten vuosikymmenten innovaatiot eivät luo hoidon maksajille kuvaa tällä hetkellä laadukkaasta palvelusta, vaan se imago on lunastettava palveluilla, jotka vastaavat niiden tilaajan tämän hetken kysymyksiin ja vaatimuksiin. Tätä kautta voidaan palveluiden kysyntää mielestäni kasvattaa tavalla, joka voisi havahduttaa Raunon toivomalla tavalla. Mutta jos ajattelemme tietävämme kaiken paremmin kuin muut, emme synnytä kuvaa laadusta vaan ylimielisyydestä.

Päihdeongelmien luonne antaa hyvän mahdollisuuden huomaamattomaan valikointiin eli "priorisointiin", kun hyvin motivoituneita ja siististi käyttäytyviä hoidetaan perusteellisesti ja heikommin motivoituneet saavat heti halutessaan jättäytyä pois hoidosta tai jäädä kokonaan tulematta. Lyhytkin hoitojono on tehokas tapa kadottaa asiakas. Yleensä näistä kesken pois jääneistä tai jonoon laitetuista ei pidetä tilastoa, joten palvelujen rahoittaja ei tiedä, kuinka paljon todellisuudessa on hoidon tarpeessa olevia. Kun hoitoa karsitaan, niin hoitopaikkojen henkilökunta kenties rutisee, mutta asiakaskunta ei pysty pitämään puoliaan. Ylimielisyyttä on varmaan monessakin paikassa, kun kukin uskoo oman ideologiansa erinomaisuuteen ja on haluton tinkimään täydellisyydestään.. Sama pyörä on paras innovoida toistuvasti uudelleen ja tarjota sitä rahoittajille uutuutena, "nyt kehitetty uusi tehokas ja edullinen hoitomuoto", vaikkapa vapaaehtoinen avohoito matalalla kynnyksellä!

Totta näin, että hoitoon tulee vain murto-osa heistä, jotka olisivat hoidon tarpeessa. Miksi näin? Saattaa olla, että A-klinikka koetaan yhä edelleen liian leimaavaksi paikaksi ja kynnys tulla sinne on erittäin korkealla. Ehkä asiaa ei auta, että puhumme ”alkoholiongelmasta” ja ”päihdeongelmaisista”. Onhan se aika leimaavaa…

Sen sijaan kaikenlainen valmennus on voisipa sanoa melkeinpä muotia. Miksi ei jonnekin paikkakunnalle voisi perustaa ihan kokeilumielessä valmennuskeskusta, jossa periaatteessa tehtäisiin ihan samoja asioita kuin A-klinikalla ja samalla tavoitteella, mutta niin, että ei ainakaan heti ensimmäisenä puhuttaisi alkoholiongelmasta vaan elämästä ja niistä keinoista, joilla asiakkaaksi tuleva voisi elämäntilannettaan kohentaa. Katsottaisiin ihmisen kokonaistilannetta, eli fyysisen ja psyykkisen terveyden lisäksi myös esim. taloutta, sosiaalista tilannetta jne.

A-klinikat ovat tällä hetkellä melkoisessa alamäessä, ja ne ovat kadonneet monilta paikkakunnilta. Uudet innovaatiot olisivat tarpeen.

Mielellään esittäisin tämä ihan omalla nimelläni, mutta en viitsi, sillä tiedän, että ideoiden laatua arvioidaan aika pitkälle siltä pohjalta, kuka idean on esittänyt…. :) Rauno (ja mikä ettei muutkin), olisi kiva, jos kommentoisit tätä.

Harmi, että joudut esiintymään anonyyminä. Onkohan päihdepalveluiden alueella paljonkin sellaisia tabuja, joista ei voi julkisesti esittää omaa mielipidettään, ei ainakaan eriävää? A-klinikan kynnys saattaa olla paljon uskottua korkeampi, kynnys jonka ylittäminen kuuluu ihmisten mielestä tosijuopoille, mieluiten syrjäytyneille sellaisille. Moraalinäkemykset päihteiden liikakäytön paheellisuudesta ovat taustalla, vaikka asia kuorrutettaisiin "ongelmaksi" tai sairaudeksi". Blogissani mainostin sairaus-sanaa. Sen ehkä terveydenhuollon väki hahmottaa paremmin, kenties keskiluokkainen päihderiippuvainenkin, joka yhdistää ongelma-sanan alemman sosiaaliluokan piirteeksi.
Joskus vuosia sitten olin mukana suunnittelemassa "kansalaisen päihdekurssia", missä ihmiset voisivat hoitoväen johdolla käsitellä kaikenlaisia päihteisiin liittyviä kysymyksiä ilman että kenenkään tarvitsisi ilmoittautua "asiakkaaksi". Hanke lopahti hyvin menneen kokeiluvaiheen jälkeen; ehkä se ei sopinut silloiseen hoitosuhdemalliin. Valmennuskeskus ja henkilökohtainen valmentaja ovat nykyhetken positiivissävyisiä muotisanoja, modernimpi kuin vaikkapa "sosiaaliterapeutti" tai "päihdelääkäri". Miten olisi "elämänhallintakurssi" tai pehmoajattelijoille "mielenrauhaa etsimässä"-kurssi. Niihin voisi osallistu ihan julkisesti, ei tarvitsisi luikkia puoli salaa niin kuin A-klinikan ovesta. Kyselkää vaikka tuttaviltanne ja työtovereiltanne, millaisen sapluunan he olisivat valmiit hyväksymään, jos heillä joskus päihdemopo alkaisi riistäytyä käsistä.

Lisää uusi kommentti

Plain text

  • HTML-merkit ovat kiellettyjä.
  • Www-osoitteet ja email-osoitteet muutetaan automaattisesti linkeiksi.
  • Rivit ja kappaleet päätetään automaattisesti.

Tästä pääset tutustumaan Tietopuun tietosuojaan